中國剖宮產率,其實並無「中國特色」

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2010 年,國內的很多權威媒體爭相報導了一組數據,說根據 WHO 的統計,中國的剖宮產率高達 46%,而國際上剖宮產的「警戒線」是 15%,中國超過了 3 倍,高居全球第一。此後,關於國內剖宮產率的討論,就一直沒有停止過。

為什麼中國的剖宮產率如此之高?有哪些「中國特色」的因素,造就了「中國特色」的剖宮產率?

5 年前我也就這個問題,跟關注這個內容的朋友討論過,國內「畸高」的剖宮產率背後,到底是什麼原因。

然而,今年初在國際權威醫學期刊 JAMA 上發表的一篇關於國內剖宮產率的報導,給了這些爭論一個響亮的回答:先問是不是,再問為什麼!

論文講的是什麼?

這篇論文,是北京大學公共衛生學院劉建蒙課題組的研究論文,採用了全國婦幼衛生年報辦公室的統計數據,覆蓋了中國大陸 31 個省份的每個縣級行政區劃單位。

這篇文章的一大亮點在於,它採用的是全體數據,而不是像之前 WHO 那樣,只是抽樣選取了國內 21 家醫院的小樣本數據。因此,這篇文章報導的數據,更具權威性和說服力。

根據這篇文章中報導的數據:

2008 年至 2014 年,中國大陸共有 100,873,051 名活產兒,其中 32,947,229(32.7%)為剖宮產。

2008 年有 13,160,634 名活產兒,其中 3,788,029(28.8%)為剖宮產。

2014 年有 15,123,276 名活產兒,其中 5,280,124(34.9%)為剖宮產。

上圖為 2008 / 2014 年兩次調研

大陸剖宮產率的變化情況

上圖顏色越深的,即剖宮產率越高,從數據來看,中國的剖宮產率確實在逐年增高。但是,增重率並不快,和同期國外增長速度並無太大差異。而實際的全國剖宮產率,也沒有之前報導的那麼高。

比如文章中提到,同期 2014 年美國的剖宮產率為 32.2%,而同為中等收入國家的巴西,剖宮產率為 56%。

2008 年全美剖宮產率情況

2013 年全美剖宮產率情況

總體較 2008 年顏色稍淺

可見,中國的剖宮產率,並無傳說中的「中國特色」,更不是全球第一。

局部地區情況讓人擔憂

國內剖宮產率的平均值和世界水平比較,雖然並非異常「畸高」,但最大的特點就是,國內剖宮產率的地域差異非常大。

局部地區的數據,就到達比較極端的情況了。

大家經常舉得例子就是,年薪 100 萬和年薪 1 萬,一平均,大家都是年薪 50 萬了。同樣的道理,由於國內各地發展不平衡,巨大的地區差異,造就了剖宮產率的各地區差異也非常大。

比如 2014 年剖宮產率最低的西藏只有 4%,而最高的吉林則達到 62.5%。即使是在相鄰省份,比如同處西北地區的陜西和甘肅,剖宮產率分別是 30.3% 和 16.2%;而作為「兩湖」的湖南湖北,剖宮產率分別 33.9% 和 49.5%。

不僅剖宮產率差異大,剖宮產率的變化趨勢也是差異巨大——有的地區在逐年下降,而有的地區在快速增長。比如安徽省的剖宮產率,從 2008 年的 28.6% 增長到 2014 年的 40.8%;而它緊鄰的浙江省,則從 2008 年的 50.6% 下降到 2014 年的 44.0%。

在地域差異如此巨大的情況下,當我們說「中國的剖宮產率」時,籠統的說一個國內平均值,或者剖宮產率的變化趨勢,可能真的沒有太大意義。

高剖宮產率,有什麼原因?

通過既往的一些臨床觀察,我試著推測了一下高剖宮產的原因,可能有來自產婦的、醫生的和一些經濟利益上的問題。

(1)產婦認知上的原因

我們常遇到一些產婦怕痛,道聽途說,以為剖宮產就不疼了,生的又快,自己「遭的罪少」;還有的為了上學早一年,要趕在 9 月 1 號前剖出來,或者不要在清明節、七月十五生孩子之類的;更有甚,一些媽媽想要挑個良辰吉日生寶寶,而且還要擇吉時生,這是自然分娩沒辦法控制的。

這些錯誤的觀念都增加了醫生施行剖宮產的發生率。這部分剖宮產,臨床上稱為非醫學指征剖宮產。

一直以來,國內不少地方這種剖宮產所占比例很高,這也是控制剖宮產率的重點所在。

當然,這種情況的剖宮產並非中國獨有,控制起來也不容易。比如句 BMJ 的一篇報導,2008 年,英國完全沒有剖宮產危險因素的孕產婦中,有 4.9% 的人最終剖宮產,這其中除了小部分是在分娩過程中突發事件之外,有 71% 是擇期剖宮產的。

(2)醫生的原因

國內醫患關係緊張,醫患間缺乏信任,醫生為了自我保護,選擇防禦式的醫療,因此會放鬆剖宮產指征。

同時,國內醫生專業水平差異比較大。比如因為產程管理能力的不足,或者孕期管理的欠缺,本來可以陰道分娩的情況,最終不得不剖宮產,從而增高了剖宮產率。

上述種種,對產科專業知識水平不同,造成了剖宮產率的差異。

(3)經濟利益的原因

同樣都是生孩子,剖宮產花費時間少,手術費用高;而陰道分娩需要花更多時間去管理產程,醫療收費還低,因此醫生會傾向於剖宮產。

當然,基於這個原因,有些地方已經開始進行醫療收費方面的改革,縮小陰道分娩和剖宮產的收費差異,體現陰道分娩中醫生醫療管理的價值,從而降低不必要的剖宮產手術。

剖宮產率高低,又代表什麼?

對剖宮產率的控制,更多的是希望改善孕產婦的健康狀況,降低圍產兒發病率和死亡率。因此,並不是剖宮產率越低越好。

雖然之前的報導說,WHO 的「警戒線」是 15%,但是,這個數據是 1985 年時制定的,而且引起了廣泛質疑。

2010 年,WHO 也發表了新的數據,他們對其會員國進行統計後發現,20% 的剖宮產率,可能對應了最低的孕產婦死亡率和圍產兒死亡率,也就是說,20% 的剖宮產率,可能帶來更好的結局。

在劉建蒙老師的這篇文章中,也強調了這點,我們不應該去苛求一個最佳剖宮產率,這個最佳其實也很難確定,我們更應該根據當地實際,尋找最有利於婦女兒童的解決方案。

回到國內,有不少省份的剖宮產率超過 50%,這確實有必要控制和降低。但是,像海南省的剖宮產率從 10.0% 增長到 16.4%,也未嘗不是一種進步,因為這可能更多的體現了醫療設施和醫療技術的普及,說明有更多的孕產婦可以享受到醫院分娩的照顧,對於有必要的情況下,可以享受到剖宮產手術的相關醫療救治。

畢竟,剖宮產手術不是什麼洪水猛獸,在有必要的情況下,這也是可以救命的。

因此,從醫生的角度,單純追求一個剖宮產率可能意義並不大;而更重要的,應該是從患者的角度出發,去評估每一個孕產婦的情況,根據實際情況,提供最恰當的分娩方式。

盡可能減少不必要的剖宮產,降低非醫學指征的剖宮產率;而真正需要手術的情況,不應該因為「剖宮產率」而縮手縮腳。

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責任編輯:貓羯座

排版設計:shamouer

參考文獻及圖片來源:

1 Li HT, Luo S, Trasande L, Geographic Variations and Temporal Trends in Cesarean Delivery Rates in China, 2008-2014. JAMA. 2017 Jan 3;317(1):69 – 76.

2 Birth by the Numbers:http://www.birthbythenumbers.org/?page_id=1516

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