白血病這事之所以被推到風口浪尖,是因為沒有做好這件事……

微信號:丁香園

微信號:dingxiangwang

最近,關於某白血病籌款的一系列文章在朋友圈不斷轉PO。

可愛的小女孩、白血病、「花不起錢」、感人淚下的文筆,這些關鍵詞,讓整個朋友圈的愛心泛濫起來。

你的朋友圈有沒有人轉PO這樣一篇文章?身為一個醫生,你在看到文章時首先會想到什麼?

在我們國家,一場小概率的疾病直接拖垮整個家庭的事兒,並不罕見。甚至有人稱之為「因病返貧」——這也正是公眾對醫療行業的怨氣之一。

然而,在疾病面前,我們真的什麼都不能做?我們到底要做些什麼,才能讓突如其來的天災變得溫順?

今天,丁香園(微信號:dingxiangwang)就從醫學角度給大家一點介紹。

有什麼東西可以提供保障?

一旦疾病發生,會有幾大機制對我們啟動保障,它們分別是國家現有醫療保障體系下城鎮職工醫保、居民醫療保險、新型農村合作醫療和大病保險。另外,若有購買商業健康保險的,這個機制也會開始運行。

比如說——

我們國家現有的醫保體系會覆蓋基本的醫療服務,符合基本藥品目錄和基本診療目錄中的醫療費用,會有相應的國家補償,病人為基本醫療付出的成本較低。但基本目錄覆蓋的範圍有限,有些「好藥」、「進口藥」可能無法用得上,或者需要自費。

若有城鎮和居民大病保險,罹患重疾之後可以獲得更高的報銷比例,但由於總醫療費用支出較高,剩餘的個人支付部分一般數額也不小。

商業健康保險在這個時候可以提供到較好的治療保障,比如重大疾病保險一般在病理確診後就能獲得全額賠付,可以獲得一筆額外的財物支持。

另如高端補充醫療保險賠付範圍非常廣泛,特別是需要自費購買最新的副作用較小的藥物,一般都可以通過商業保險獲得高比例賠付。隨著最新靶向治療藥物的上市,這些自費藥物費用有時可能達到 20 萬元或以上。

重大疾病保險是什麼?

重大疾病保險於 1983 年在南非問世,1995 年引入中國。為使得保險內容更客觀科學,2007 年,中國保險行業協會與中國醫師協會跨界合作,推出了大陸第一個重大疾病保險的行業規範性操作指南——重大疾病保險的疾病定義使用規範(以下簡稱「規範」)。

自此,重大疾病保險有了更科學準確的定義。

重大疾病保險都保些什麼病?

疾病的發生率和保險公司對該險種的定價有重要的關係。

一般而言,發生率越高的疾病,保險公司承擔的風險越高,因此包含該項疾病的險種,定價就要相應提高。從國際經驗來看,重疾險所保障的多種疾病中,發生率和理賠率最高的疾病有三至六種。

因此,「規範」要求如果以「重大疾病保險」命名,保障範圍必須包含以下的 6 種疾病:

1. 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤;

2. 急性心肌梗塞;

3. 腦中風後遺症——永久性的功能障礙;

4. 重大器官移植術或造血幹細胞移植術——須異體移植手術;

5. 冠狀動脈搭橋術(或稱冠狀動脈旁路移植術)——須開胸手術;

6. 終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期)——須透析治療或腎臟移植手術。

重大疾病到底有多少?

這是一個有良心的專業人員很難回答的問題,因為不同的疾病在不同性別、不同年齡下,發生的機會都不一樣。落實到個人身上,如果要回答的問題是「我有多大可能患上這些疾病」這個類型的,那還應該納入個人生活習慣、身處地區、遺傳等等的因素。

那是否就無法知道這些疾病的風險呢?也不一定。2013 年,中國保監會發表了一個「中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2006 ~ 2010)」,這是中國第一張人身保險業重大疾病經驗發生率表。這張表說:

1. 不同年齡、不同性別的人,發生「重大疾病」的不同幾率;

2. 這個「發生幾率」,是指按照保險合同約定的診斷標準而確認罹患「重大疾病」的概率。

比如說:家庭主要經濟支柱,45 歲男士的「六大重疾」經驗發生率為 0.003997;剛畢業參加工作小白領,25 歲女性「六大重疾」經驗發生率為 0.000540;60 歲男性及女性,「六大重疾」的經驗發生率為 0.017274 和 0.010487。

如果上述回答仍不讓你滿意,或者可以試回想一下,你的身邊,有沒有過至少 1 個患有「六大重疾」的家人或朋友?

哪家公司的重大疾病保險最全最好?

除上述 6 種「必保」重大疾病以外,有 25 種疾病,發生率也較高,「規範」要求保險公司在合同中列出的除外責任不能免除這 25 種疾病。

簡單來說,「六大重疾」主要指患癌、患嚴重冠心病、患終末期腎炎,患嚴重腦卒中,25 種疾病就在此基礎上更涵蓋了例如肝炎、感官障礙,以及神經系統和血液系統的最常見疾病。

各家吹噓的 36 種、42 種其實更多的是數字概念,重大疾病賠付 95% 集中發生在這 25 種疾病,所以,其實買哪家差別都不大。

重大疾病險不賠什麼?

很多人購買保險,最擔心就是保險合同艱澀難懂,害怕因不理解合同被騙,特別是所謂免責條款,種類繁多且拗口,要理解透徹是有一定困難。那麼,到底「重疾險」不保什麼?

通俗來說,重大疾病保險的根本目的是為病情嚴重、花費巨大的疾病治療提供經濟支持,因此它賠付的都是最嚴重的疾病和最嚴重的狀態。

一些預後好、風險小、費錢少的疾病,保險公司不會賠付,或者被劃分為輕症責任,只按比例賠付一定的份額。這些「輕症疾病」其實會包括惡性腫瘤,比如原位癌、部分交界性腫瘤、慢性粒細胞性白血病,霍奇金淋巴瘤等。

另外,出於對保障本意的理解和保險公司利益的保護,也有一些不理賠的條款。

比如大家在電視劇裡常會看到的狗血劇情,為自己的配偶買了保險然後動了歹念,故意傷害對方,不賠;

因為自身過錯,比如自傷自殺、故意犯罪、酒後駕車,不賠;

戰爭、暴亂造成的傷害,不賠;

核爆、核輻射等造成的後果,不賠;

因愛滋病或先天性疾病、遺傳造成的後果,不賠。

特別要注意購買保險前的自身的例如甲狀腺和乳房結節等健康狀況要如實地告知保險公司,否則在相關賠付時會產生很大的分歧,甚至產生法律糾紛。

哪些人需要買重疾險?

通常而言,結婚的比未婚的更接受保險,有孩子的比沒孩子的更接受保險,收入高的比收入低的更接受保險。這和家庭財產儲備和撫育責任非常相關。

大多數人會有「買保險賠不到就是浪費」的想法。然而,「賠不到」換來的是一生的健康,一生的平安,保險公司永遠不賠的才是人生贏家。

每一個家庭的中流砥柱,還有家裡的孩子,都格外需要保險的支持。

每多一位患者身受保險保障,就有可能減少一個將來因病家破人亡報復社會的激進醫鬧……豈不快哉?

當然,丁香園也強烈建議:醫生們都需要為自己買一份意外傷害保險——你懂的。

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責任編輯:貓羯座、劉冬宸

圖片來源:shutterstock.com

題圖攝影:Fabian Blank

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