醫保用藥報銷新政出台之際,看看其他國家如何

微信號:一條財經

微信號:ytcj123

一條財經「醫改調查」系列報導之三

文:獨樂樂

在世界發達國家和地區,醫療市場競爭高度激烈又受到嚴格監管,醫保藥品目錄是各方極為重要的保障醫療質量和控費的手段。

國外經驗表明,醫保目錄必須引入市場競爭規則,建立「動態調整」機制和透明的利益分配規則,「有進有退」,才能最大限度平衡兼顧臨床需求、支持創新與醫保基金承受能力。

【正文】

4月18日,人社部發布了《關於公開征求建立完善基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄動態調整機制有關意見建議的通知》,這意味著歷時8年之久、發布剛滿2個月的2017版醫保目錄可能面臨自我革命。人社部的通知表明,醫保藥品目錄的動態調整還要充分運用藥物經濟學等評價手段,做到藥品註冊審批、生產流通、臨床應用、醫保支付等環節的有效銜接,同步建立醫保藥品目錄內藥品的退出機制。

從全世界範圍而言,醫保藥品目錄動態調整機制早已被世界上多數國家採用,美國、法國的新藥從上市到進入報銷目錄的時間是6個月左右,日本是3個月,德國、英國僅為1個月。在世界發達國家和地區,醫療市場競爭高度激烈又受到嚴格監管,醫保藥品目錄是各方極為重要的保障醫療質量和控費的手段,而動態調整機制是國際上大多數國家採用的做法,有諸多成功的經驗可以借鑒。

美國沒有全國性的醫保目錄

美國實行的是商業醫療保險模式,疾病保險程度與繳費多少掛鉤,政府只負責弱勢群體等少數人的基本醫保。美國沒有全國性的藥品目錄,理論上講,每一個醫療機構,包括保險公司、醫院、診所,都可以根據當地常見病的類型和藥品供應情況自行制定藥品目錄。但是,醫療保險及管理保健組織都實施健康保險計劃,計劃中包含處方藥品報銷目錄。不同的健康保險計劃,藥品報銷目錄不同。

在每一個醫療機構內部,都會常設一個藥房和治療委員會,作為藥品目錄的制定和調整的最高決策組織,委員會主要由臨床醫師、藥劑師、護士、行政人員、質量管理專員等人組成,所有藥房和治療委員會的成員必須進行利益披露,比如當一位同時擔任制藥公司兼職顧問的醫生會因為收取制藥公司的咨詢費用作為報酬,在進行相關投票時需要進行回避。

美國醫保藥品目錄調整需要遵循循證、權衡收益風險以及以病人為中心等三大原則。循證醫學原則規定藥物目錄必須建立在堅實的醫學和臨床證據基礎之上。如果一種藥品的治療效果缺乏循證醫學證據支持,無論這個藥品的利潤多麼豐厚,都不應被納入到藥品目錄中。同時在選擇藥品進入目錄也會考慮風險和收益。如果某種目錄外的藥品使用頻繁出現,藥方和治療委員會有責任制定相應的治療規範,並作為藥品目錄管理的一部分,必要時直接限制開方醫生的處方權。每年針對美國醫療機構大量訴訟和敗訴後的懲罰性巨額賠款迫使醫療機構小心翼翼,以病人為中心,為病人安全保駕護航。

英國醫保目錄鼓勵使用普通替代藥

英國實行的是全民醫療保險模式,由政府直接舉辦公立衛生機構,免費或低價向城鄉絕大多數居民提供服務,私營醫療作為有效補充,做到衛生服務的全民覆蓋。英國衛生部代表英國國民健康保險計劃購買英國藥品市場上出售的大多數處方藥。英國大多數獲得上市許可的藥品自動納入《藥品報銷目錄》。

國家臨床規範研究院(NICE)受國家衛生部的委托,負責制定藥品進入醫保的技術評估指南。指南鼓勵企業在藥品進入報銷範圍之後開展藥物經濟學評價,國家衛生體系(NHS)可根據藥物經濟學評估結果,從報銷藥品中劃去沒有成本效果優勢的藥品。

英國政府鼓勵使用普通替代藥,功效相同的藥物只允許普通藥進入,在醫學教育和住院醫師教育中鼓勵使用普通藥。此外,政府出台了《限制藥品目錄》,被列入該目錄的藥品不再被報銷,並且該目錄還會定期增補。

法國醫保目錄實行藥品流通差率控制

法國的醫保目錄是由衛生服務產品經濟委員會(CEPS)負責,CEPS有關專家根據疾病分類、臨床效益改善程度評價及藥物經濟學的角度決定是否將藥品納入目錄。報銷比例由國家補充性醫療保險基金聯盟(UNCAM)根據藥品的臨床效益水平評價(SMR)等級和疾病嚴重程度確定。

報銷目錄內藥品每5年重新評價一次,透明委員根據重評結果可降低某些藥品的補償比可能將其從補償目錄刪除。UNCAM可根據疾病基金收支情況對門診非全額報銷藥品的報銷比例進行5%上下的浮動調整。

列入報銷目錄的藥品實行流通差率控制,批發環節差率規定不超過11%,市場實際流通差率僅有5%。列入報銷目錄藥品按照其價格高低不同實行差別差率控制,低於5法郎的藥品, 批發差率最高可加 90%,30~70 法郎的藥品批發商最高只能加價12.5%。另外醫保目錄用藥的增值稅率是2.1%,非醫保目錄內用藥則是5.5%。

日本將幾乎所有的處方藥品都納入醫保目錄

日本實行的社會醫療保險模式,國家立法強制要求單位和個人按一定比例繳納保險費,國家給予一定補償,建立起社會醫療保險基金,法律規定所有處方藥品全部納入報銷目錄,個人負擔的醫藥費不超過30%。

日本厚生勞力省同時負責上市批准、藥品定價和報銷目錄遴選等各項工作,下設的藥價計算組織和中央社會保險醫療協會主要負責藥品價格管理工作。中央社會保險醫療協會負責對藥價計算組織提交的計算結果進行評定,並決定是否提交負責人批准載入藥價目錄。該協會由保險機構、參保人、醫師、藥劑師、公益委員和專業委員等方面的代表組成,可較為全面地反映行業整體情況。

日本《藥事法》規定,所有處方藥品均可申請進入報銷範圍(日本藥價基準),凡是適用於醫保的醫療用藥品,由政府制定零售價格。由於日本實行全民醫療保險,未納入醫療保險目錄藥品數量很少,因此日本實際上對幾乎所有的處方藥品均實行價格管制。目前,《日本藥價基準》大約收錄了16000多種藥品。

澳大利亞藥品上市即可申請加入醫保目錄

澳大利亞的藥品報銷目錄被稱為藥物福利計劃(PharmaceuticalBenefits Scheme,PBS),藥品在上市前必須滿足有效性、安全性和質量可控性,一旦上市,藥品企業可以申請加入PBS。

PBS 的遴選和制定工作由該國的藥品利潤審查組織(PharmaceuticalBenefit Advisory Committee,PBAC)負責,PBAC 針對藥品的經濟性審核,編寫了藥品經濟型評估審核申報表,具體描述了如何對藥品的實驗室數據和經濟性數據進行闡述的問題。只有通過詳盡的實驗室數據證明臨床的確有效以及通過經濟學評估與其他可替代藥品或非藥品治療手段的比較,證明具有經濟性的優勢,這種藥品才有可能被PBAC列入藥品目錄推薦名單。

目前澳大利亞的PBAC已經將至少2500種藥品納入PBS,國內80%的處方藥都來自報銷目錄內藥品,在社區層面,多於90%的藥品使用都是報銷目錄內用藥。由於政府在控制藥品使用上具有絕對的控制權,不能進入藥品目錄的藥品只占有市場上非常小的份額。

對比世界主要發達國家的醫保目錄,各個國家和地區的模式的特點不盡相同,不論採取哪種模式的醫療保障制度,都呈現其優點和缺點:美國注重效率,公平不足;英國比較公平卻缺失效率;日本是保險型代表,其堅固效率和公平的特點受到世界的好評和註目。從基本數據、效用、制度、服務等基本內容上,中國與發達國家相比,還存在較大的差距。醫保目錄動態機制的建立和維護是一項系統性的工程,入選目錄只是市場準入的第一步,如何藥品註冊審批、生產流通、臨床應用、醫保支付等環節,每一步都涉及到利益,但是每向前走一步都應不忘初心,砥礪前行。(完)

「醫改調查」系列報導之一:涉及14億人用藥,如何看人社部「驚世之問」?

「醫改調查」系列報導之二:醫保用藥革命:苦等八年才調,不到兩月就變

熱門文章